Don ou Adhésion en ligne par Carte Bleue

Faites votre choix parmi les possibilités suivantes :

Don à l'association ( Vous n'êtes pas directement concernés
par les divorces ou les séparations, mais vous êtes sensibles à
cette souffrance rencontrée par tous ces enfants "amputés"
d'un de leurs parents. Vous souhaitez donc aider financièrement
cette cause en devenant "membres bienfaiteurs" et en donnant
la somme que vous souhaitez )

€

Adhésion à l'association
(donnant accès à toutes les permanences de France et aux consultations avocats)

Adhésion nationale 1ère année (130€/ans)

€

Renouvellement adhésion nationale (70€/an)

€

Abonnement magazine ( 16€/an) (provisoirement suspendu)

€

TOTAL

 €

Compléter TOUTES les informations qui suivent. Impératif pour la validation de votre adhésion.

Entrez votre prénom et nom :

N° et rue :

Code Postal :

Ville :

Pays :
Profession :
Date de naissance Enfant n°1 ( l'aîné : jj/mm/aaaa ) :
Date de naissance Enfant n°2 ( jj/mm/aaaa ) :
Date de naissance Enfant n°3 ( jj/mm/aaaa ):
Date de naissance Enfant n°4 ( jj/mm/aaaa ):
Date de naissance des autres enfants éventuellement ( jj/mm/aaaa;.. ):
Tél Domicile :
Tél Travail :
Tél Portable :
   

Pseudo choisi sur notre site Internet :
(la création d'un pseudo sur notre forum est à faire séparément et gratuitement)

Email nous permettant de vous contacter :

ATTENTION :

Il faut IMPERATIVEMENT renseigner complètement TOUS les champs de ce formulaire.

Une fois que vous aurez cliquer sur le bouton "OK" ci dessous, il faudra attendre que notre secrétariat prenne en compte votre adhésion et renseigne notre base adhérents. Alors, vous recevrez PAR LA POSTE une carte d'adhésion. ( cela peut prendre une semaine ). Cette carte d'adhésion sera demandée à l'entrée de nos permanences. En cas de formulaire incomplet notre secrétariat tentera de vous contacter par téléphone pour compléter, retardant d'autant la validation de votre inscription et la réception de votre carte.

Bien venue dans la communauté de ceux qui veullent faire avancer la co-parentalité. Aller hop! on clique sur le "OK"