Don ou Adhésion en ligne par Carte Bleue

Faites votre choix parmi les possibilités suivantes :

		Don à l'association Vous n'êtes peut-être pas directement impliqués dans une séparation parentale mais vous vous sentez concernés par notre combat destiné à permettre aux enfants de garder des liens affectifs équitables avec leurs deux parents et leurs grands-parents. Pour faire avancer auprès des pouvoirs publics cette cause de la coparentalité , nous avons besoin d’être toujours plus nombreux et d’accroître nos moyens financiers pour AGIR. Vous deviendrez Membre Bienfaiteur et recevrez la carte d’adhésion correspondante. MERCI A TOUS!		€
		Adhésion à l'association (donnant accès à toutes les permanences de France et aux consultations avocats)
		Adhésion nationale 1ère année (130€/ans)		€
		Renouvellement adhésion nationale (70€/an)		€
		TOTAL		€

Compléter TOUTES les informations qui suivent. Impératif pour la validation de votre adhésion.

Entrez votre prénom et nom : *
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Date de naissance Enfant n°1 ( l'aîné : jj/mm/aaaa ) :
Date de naissance Enfant n°2 ( jj/mm/aaaa ) :
Date de naissance Enfant n°3 ( jj/mm/aaaa ):
Date de naissance Enfant n°4 ( jj/mm/aaaa ):
Date de naissance des autres enfants éventuellement ( jj/mm/aaaa;.. ):
Tél Domicile :
Tél Travail :
Tél Portable :
Pseudo choisi sur notre site Internet : * (la création d'un pseudo sur notre forum est à faire séparément et gratuitement)
Email nous permettant de vous contacter : *

ATTENTION :

Il faut IMPERATIVEMENT renseigner complètement TOUS les champs de ce formulaire.

Une fois que vous aurez cliqué sur le bouton "OK" ci dessous, il faudra attendre que notre secrétariat prenne en compte votre adhésion et renseigne notre base adhérents. Alors, vous recevrez PAR LA POSTE une carte d'adhésion. ( cela peut prendre une semaine ). Cette carte d'adhésion sera demandée à l'entrée de nos permanences. En cas de formulaire incomplet, notre secrétariat tentera de vous contacter par téléphone pour compléter, retardant d'autant la validation de votre inscription et la réception de votre carte.